Bokanmeldelse – Hvem er du? Miljøterapi som terapeutisk arbeid

Henning Nedberg, seksjonsleder ved psykiatrisk poliklinikk, Molde DPS
Olav Løkvik, fagutvikler SEPREP

Hvem er du? Miljøterapi som terapeutisk relasjonsarbeid, utkom på Hertervig Forlag høsten 2016. Boken bygger videre på psykiaterne Lars Thorgaard og Eivind Haga sin litteratur; Relasjonsbehandling i psykiatrien, bind 1-5, 2007/2014.  Miljøterapi forankres her i  Thorgaards system LTH 5 for relasjonell og empatibasert diagnostikk og behandling, slik det i dag praktiseres på Sola DPS.  Flere av forfatterne av boken arbeider ved nevnte DPS.
Grovt sett er det miljøterapeutiske verktøyet inndelt i tre søyler: «Diagnosesystemet» LTH 5 som fokuserer på pasientens livsverden. «Livsstolpen» «Tapslisten» kartlegger kroppslige, sjelelige og sosiale dimensjoner for å få bedre innblikk i pasientens livsverden.

Forfatterne av boken er erfarne klinikere og pedagoger som  redegjør for utvikling og vedlikehold av miljøterapeutisk relasjonsarbeid. Bidragene tar sikte på å gi økt forståelse og økt kunnskap om praktisk anvendt teori innenfor relasjonsarbeid. Forfatterne bruker egne eksempler fra klinisk miljøterapi fra en sengepost.

Hensikt bak boken?

Boken stiller spørsmål til, og forsøker å svare på hvorfor og hvordan endre behandlingsstrukturen i en sengepost. Overganger fra behandlingskulturer som definerer pasientens problemer, over til humanistiske tilnærminger forankret i nyere relasjonsteorier og -modeller. God miljøterapi i dette perspektivet er ikke bare å utføre god og forsvarlig praksis,  det betyr ifølge forfatterne også kontinuerlig refleksjon over praksis. Terapeuter i denne behandlingstilnærmingen trenes opp til å være oppmerksomme på og forstå betydningen av relasjonen mellom pasientene og seg selv.
Fra før vet vi at kjennetegn på gode miljøer for behandling av psykoser blant annet er trygghet, støtte, struktur, engasjement og bekreftelse.  Boken redegjør for hvordan disse prinsippene har blitt nedfelt og hvordan de kommer til uttrykk i relasjonsbehandlingen ved Sola DPS.  Forståelse av relasjonsevne, relasjonsnivå og pasientens behov for å beskytte seg selv gjennom radikale overlevelsesstrategier er røde tråder i dette arbeidet.  Relasjonsutdanningen som startet opp i Stavanger i 2008, bidro til ny teoretisk kunnskap som legitimerte betydningen av å forstå pasientens livsverden som en viktig del av behandlingen. 

Innholdsoversikt

Boken består av ni kapitler. Hvert kapittel innledes med en ingress og avsluttes med spørsmål til refleksjon og er således egnet som lærebok i enheter som vil studere sammen og løfte egen kompetanse innen miljøterapi. Kapitlene avsluttes med en oppsummering eller avsluttende betraktninger.  Dette gjør boken leservennlig og engasjerende for leseren.

I første kapitel hevder Leif  J. Mandelid at behovet for miljøterapi er stort til tross for nedbygging av sykehusinstitusjonenes langtidsposter.  Miljøterapi er anvendelig i alle typer miljøer hvor mennesker med psykoselidelser med behov for god behandling og oppfølging lever og bor.  Forfatteren gir videre et historisk tilbakeblikk på psykiatriens historie tilbake til 1800-tallet, fram til individualisert behandling og brukerperspektiv med redegjørelse for utviklingen av miljøterapi fra ca 1950-tallet.

Kapittel to tar for seg postatmosfærens betydning for opplevd pasienttilfredshet og behandlingsutfall. Her vises til tre norske studier: I forløpet av alle tre studier klarte personalet å endre faktorer i postmiljøet slik at pasientene ble mer fornøyd med behandlingen. Det som kreves er å øke behandlingspersonalets relasjonskompetanse samt undervise om viktige aspekter ved miljøterapi.

Teammodellen  

I kapittel tre forklares Teammodellen som kan oppfattes som et «paradigmeskifte» innen utvikling av miljøterapi. Modellen baseres på relasjonsterapeutiske prinsipper. I relasjon til andre mennesker ligger potensialet for vekst og endring, økt selvforståelse og selvrespekt og sosial mestring. Modellen bygger på en type partnerskap som tilrettelegger for omfordeling av makt. Partnerskap er basert på flat struktur og likeverdighet. Alle deltakere benevnes som  teammedlemmer. Modellen utgjør et felles arbeidsverktøy som gjør at arbeidet blir mindre fragmentert, mer samkjørt og med større flyt og kontinuitet. Den skal sikre pasientens medvirkning slik at den enkeltes mestringserfaringer og ressurser inngår i behandlingen.  Modellen synes på samme tid og være både undrings- og endringsfokusert. Målet for pasienten er uansett å bli i bedre stand til å stå på egne ben og til å like seg selv og andre.

Kapittel fire tar for seg strukturen og innholdet i refleksjonsmøtet.  Som eksempel løftes  fram viktigheten av å være oppmerksom på språket.  Språket er en sterkt formende sosial kraft. Måtene vi omtaler og snakker til pasientene på bidrar til å  fremme eller hemme bedringsprosessen. Bevisst bruk av språk er miljøterapeutiske virkemidler i denne forståelsen.

I kapittel fem og seks redegjøres for erfaringene med implementeringen av relasjonsverktøyene. Modellene er utviklet på psykodynamisk grunnlag og de skal kunne anvendes også sammen med andre teorimodeller, for eksempel kognitiv terapitilnærming.
I følge forfatterne viser verktøyet seg å være nyttig fordi det styrker de uspesifikke og relasjonelle faktorene i behandlingen, samt de vedlikeholder behandlernes empati og terapeutiske holdninger.

Kapittel syv omhandler lederrollen og rammemessige betingelser.  Her fremheves betydningen av å ha en tilstedeværende leder som er opptatt av utvikling mer enn av det endelig resultatet. Det gjelder å holde de langsiktige faglige målene oppe for medarbeiderne, og det gjelder å skape ett behandlingsmiljø i bevegelse. Tid til planlegging, gjennomføring og evaluering av faglige prosjekter er en forutsetning for enhetens utvikling.  Lederen må etterspørre resultater, være interessert i å utvikle fokusområdene og evaluere for å holde engasjementet oppe. Utviklingsprosjektene bør bygge opp under den behandlingskulturen posten har valgt, for eksempel recovery. Forfatteren vektlegger viktigheten av at lederen bidrar til å holde engasjementet og fokuset oppe over tid.
Kapittel åtte beskriver og redegjør for ulike typer planarbeid som benyttes i arbeidet.

Kapittel ni viser for hvordan studentopplæring og –veiledning kan fungere som temperaturmål på hvordan en miljøterapeutisk enhet fungerer.  I dette perspektivet sees studenter som verdifulle ressurser i fagutviklingsarbeid. Universitet i Stavanger har utviklet en modell som integrerer studentene i praksisfeltene.  Modellen har åpnet for at studentene i større grad inngår i arbeidsfelleskapet sammen med de ansatte i posten.  Den pedagogiske innfallsvinkelen til dette er erkjennelsen av at kunnskap og kompetanse best overføres i praksis.  Dette gjelder særlig kompetanse som ellers er vanskelig å erverve på lesesalen. For disse leserne framstår dette  som ett interessant og viktig bidrag i boken.

Relevans og overføringsverdi?  

Forfatterne med ulike roller og tilknytninger til Sola DPS, har gjennom mange år jobbet systemastisk med relasjonsbehandling.  I en tid med opplevelsen av økt mengde oppgaver og snevre ressurser, kan team-modellen være en helt avgjørende faktor som kan utgjøre en forskjell på praksisstedene.  Modellen gir mindre rom for misforståelser, bedre rolleavklaring og mer helhetlig og effektiv behandling. Dette er en spennende og lærerik bok som mange vil ha glede av å lese. Boken er verdt å studere i alle DPS-miljøer, sykehusavdelinger, ambulante team, rus- og  psykisk helseenheter i kommunene, og bør vurderes som pensumlitteratur på høgskolestudier som dekker emneområder innen relasjonsbehandling og miljøterapi.

Om det kan synes krevende å implementere modellen i sin helhet på egne praksissteder, vil prinsippene og forståelsen av virksomme relasjoner uansett være vesentlige i enhver praksis.  Et viktig budskap i boken er at det bør foregå en utveksling og tilpasning av miljøterapikompetanse mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Virkeligheten i dag er at mennesker med alvorlig psykiske lidelser bor i hjemmene sine. Støtteoppgaver og behandlingsansvar er i større grad overtatt av 1. linjetjenesten. Det er ønskelig at disse miljøene er preget av varige, gjennomtenkte og helende holdninger som motvirker utrygghet, utstøting og isolasjon. Fremtidens miljøterapi bør foregå i og ikke på siden av samfunnet.